Fallen die Fall­pauschalen?

Die Finanzierung der Krankenhäuser durch sogenannte Fallpauschalen hat zu einem Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung und zur Ausbreitung gewinnorientierter Krankenhäuser geführt. Zugleich erfüllen die Bundesländer ihre Verpflichtung zur Finanzierung der Investitionskosten nicht. Dies zwingt auch nicht-profitorientierte Krankenhäuser Überschüsse zu machen, um Geld für notwendige Investitionen zu haben.

Im Jahr 2018 wurde das Fallpauschalen-System in einer ersten Reform aus dem Haus von Jens Spahn grundlegend in Frage gestellt: Ein Teil der Pflege wird seitdem wieder kostendeckend finanziert. Dies hatte die Hoffnung geweckt, dass weitere Berufsgruppen folgen könnten. Damit wären sowohl das Fallpauschalensystem weiter ausgehöhlt, als auch Anreize zur Einsparung bei den Beschäftigten reduziert worden.

Nun hat eine von Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) eingesetzte Kommission einen Vorschlag zur weiteren Reform der Krankenhausfinanzierung vorgelegt. Dieser verlässt den Pfad, der durch die Reform der Pflegefinanzierung 2018 eröffnet wurde. Die Vorschläge richten sich indes nicht nur auf die Krankenhausfinanzierung, sondern mindestens ebenso auf Struktur der Krankenhauslandschaft, was eine differenzierte Bewertung notwendig macht.

Krankenhausstruktur

Im Mittelpunkt der Vorschläge zur Krankenhausstruktur steht die Definition drei verschiedener Versorgungsstufen, in die alle Krankenhäuser eingeteilt werden: Lokale Grundversorgung (I), regionale Regelversorgung (II) und Maximalversorgung (III). Diese Stufen definieren, welche Behandlungen ein Krankenhaus überhaupt durchführen darf. Krankenhäuser der Stufen II oder III müssen dafür spezielle Anforderungen an die Ausstattung etwa mit medizinischen Geräten erfüllen, aber auch eine bestimmte Breite an medizinischen Fachrichtungen anbieten. Diese Aufteilung ist sinnvoll und knüpft an ein Schema an, das schon früher im Rahmen der Krankenhausplanung der Bundesländer verwendet wurde. Je mehr die Länder jedoch die Gestaltung der Krankenhauslandschaft dem Markt überließen, desto stärker verlor es die Relevanz für die Planung. In diesem Sinne wird mit den Vorschlägen der Gedanke gestärkt, die Krankenhauslandschaft wieder stärker an Hand von planerischen Kriterien zu gestalten. Problematisch wird es, wenn man sich anschaut, wie diese Kriterien durchgesetzt werden sollen.

Dies könnte zum einen durch eine öffentliche Krankenhausplanung geschehen, in der die Länder zusammen mit den Gemeinden anhand der Kriterien festlegen, an welchen Standorten welche Krankenhäuser benötigt werden. Für den dann möglicherweise notwendigen Umbau der Häuser müssten die Bundesländer die notwendigen Gelder bereitstellen. Die Länder müssten jedoch auch gesetzlich die Möglichkeit bekommen, an Hand ihrer planerischen Entscheidungen Krankenhäusern das Recht auf die Erbringung bestimmter Leistungen zu entziehen und sie anderen zuzuordnen. Bisher gilt hier nach höchstrichterlicher Rechtsprechung das Prinzip, dass die Krankenhäuser mit dem Erbringen der Leistung nachgewiesen haben, dass es auch einen Bedarf gibt und damit auch das Recht, die Behandlung weiter vor Ort zu erbringen. In diesem Sinne ist massiver Widerstand insbesondere der privaten Klinikbetreiber zu erwarten, wenn diese auf lukrative Behandlungen verzichten sollen. Wie die Länder in dieser Auseinandersetzung gestärkt werden könnten, darüber verlieren die Kommissionsvorschläge kein Wort.

Auch auf die Frage, wie die notwendigen Investitionen finanziert werden sollen, bleibt die Kommission überzeugende Antworten schuldig. Stattdessen plädiert sie für die Fortsetzung des sogenannten Strukturfonds. Aus diesem Fonds wurden in den vergangenen Jahren die Abwicklung und Umwidmung (z.B. in Medizinische Versorgungszentren) von Krankenhäusern finanziert. Der Haken: Der Fonds wurde aus Geldern der Krankenkassen finanziert, die eigentlich ausdrücklich nicht für Investitionen vorgesehen sind. Diese Zweckentfremdung der Versichertengelder soll also nach dem Willen der Kommission einfach fortgesetzt werden.

Die Kommission bleibt bei der Frage der Durchsetzung der Kriterien erstaunlich schmallippig. Ihr scheint aber ein Modell vorzuschweben, das nicht vor allem auf das Planungsrecht der Länder setzt. Sie geht davon aus, dass die Definition der Versorgungsstufen und der damit verbundenen Anforderungen Anreize bei den Krankenhausbetreibern auslösen, in eine Art Tauschhandel über das Recht auf die Behandlung in bestimmten Fachrichtungen (ausgedrückt in sogenannten Leistungsgruppen) einzutreten. Durch den Tausch von Leistungsgruppen sollen sich die Häuser upgraden können. Krankenhaus A braucht noch eine neurochirurgische Abteilung, um in Versorgungsstufe II aufsteigen zu können. Dafür tauscht es eine neurochirurgische Leistungsgruppe mit Krankenhaus B und gibt ihm dafür die lukrativen Kniegelenks-Prothesen. Hier wird die Quadratur der Kreises versucht: die Marktakteure unter Konkurrenzbedingungen zur Kooperation zu zwingen. Ob das realistisch ist, darf bezweifelt werden. Die öffentliche Planung durch demokratisch legitimierte Instanzen wäre damit eher geschwächt. Am Ende könnte durch diese Vorgaben vor allem der Druck entstehen, dass Häuser schließen müssen, wenn sie bestimmte Vorgaben nicht erfüllen können. Dies ist der Grund dafür, dass die Reform in den Bundesländern auf Skepsis trifft – auch wenn bei den sehr lautstarken Wortmeldungen aus Bayern oder NRW eine gehörige Portion Parteipolitik ein Rolle spielen dürfte.

Vorhaltepauschalen

Durch Lauterbachs Ankündigungen im Vorfeld lag die Aufmerksamkeit vor allem auf der vermeintlichen »Revolution« in der Krankenhausfinanzierung. Tatsächlich sind die vorgelegten Vorschläge der Kommission sehr viel Reform und wenig Revolution. Dies gilt insbesondere im Vergleich zu der Reform von 2018, durch die wie gesagt erstmals das Prinzip der Kostendeckung für einen – viel zu kleinen – Bereich wieder eingeführt wurde. Dieser Weg wird durch die Kommission nicht fortgesetzt.

Sie schlägt stattdessen vor, dass die bisherige Trennung von Fallpauschalenfinanzierung und Finanzierung der »Pflege am Bett« nach Selbstkostendeckung (20 Prozent des Budgets) erhalten bleiben soll. Zusätzlich sollen weitere 20 Prozent (bzw. für die Intensiv-, Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie 40 Prozent) als sogenannte Vorhaltepauschale finanziert werden. Die Finanzierung über Fallpauschalen bliebe damit für 40 Prozent bis 60 Prozent des Budgets bestehen. Der Kern der Finanzierungsreformvorschläge ist also, dass weitere 20 bis 40 Prozent des Budgets zukünftig über die Vorhaltepauschalen finanziert würden. Wie soll dies funktionieren?

Die naheliegende Variante wäre, alle realen Kosten, die dem Krankenhaus unabhängig von der Durchführung einzelner Behandlungen entstehen – z.B. für Strom, Miete, Unterhalt der Geräte, aber auch Personalkosten – zu erstatten. Dies wäre aber eine kostendeckende Finanzierung, die die Kommission grundsätzlich ablehnt. Stattdessen sollen die Vorhaltekosten lediglich als Pauschale finanziert werden. Das macht die Sache kompliziert. Denn damit muss unabhängig von den realen Kosten der Krankenhäuser festgelegt werden, wie hoch diese Pauschale sein soll. Dabei soll in einer komplizierten Berechnungsmethode einbezogen werden, wie viele potenzielle Patient*innen im Einzugsgebiet des Krankenhauses leben (Bevölkerungsbezug), wie viele Patient*innen das Haus tatsächlich aufsuchen (Mengenbezug) und wie die Qualität der Versorgung aussieht (Qualitätsbezug) – auch wenn die Kommission feststellt, dass es für eine rechtssichere Bemessung von Qualität auch nach Jahren entsprechender Versuche noch immer keine anwendbaren Methoden gibt. Ohne auf die Widersprüche dieser Berechnungsform tiefer einzugehen lässt sich festhalten: Die Einführung der Säule »Vorhaltekosten« ist kein Ausbruch aus der Kommerzialisierung. Denn durch die Pauschalfinanzierung wäre es auch hier möglich, Gewinne zu machen, indem die Kosten unterhalb des Erlöses durch die Pauschale gedrückt werden. Da Krankenhäuser auch weiterhin einen Teil der Investitionen aus den Geldern der Krankenkassen finanzieren müssen, stünden auch nicht-gewinnorientierte Krankenhäuser unter Druck, Überschüsse zu erwirtschaften. Damit bliebe auch der Druck, beim größten Kostenblock zu sparen: dem Personal. Darüber hinaus bleiben die Fallpauschalen quantitativ reduziert erhalten. Auf dieser Ebene bleibt das Interesse der Häuser an eher lukrativen Fällen bestehen.

Insgesamt ambivalent

Auf der Ebene der Krankenhausstruktur ist der Vorschlag ambivalent. Die Einführung klarer Planungskategorien in Form der Versorungsstufen ist sinnvoll. Jedoch macht die Kommission keinerlei Vorschläge, wie die Planungskompetenzen der Länder gegenüber den Krankenhausbetreibern, insbesondere denen mit Gewinnabsichten, gestärkt werden sollen. Gleiches gilt für die Frage, wie der notwendige Umbau der Krankenhausstrukturen finanziert werden soll. Werden die Versorgungsstufen jedoch nur eingesetzt, um Häuser unter Druck zu setzen, die die Anforderungen nicht erfüllen können, drohen weitere ungeplante Schließungen und Konzentrationsprozesse unter der Hegemonie kapitalkräftiger Akteure, die die notwendigen Investitionen finanzieren können.

Auf der Ebene der Finanzierung ist die Kommission deutlich daran interessiert, das 2018 aufgestoßene Fenster hin zu einer kostendeckenden Finanzierung der Personalkosten nicht weiter zu öffnen. Im Gegenteil: Durch die Einführung der bevölkerungsbezogenen Vergütungssäule werden neue Finanzierungsmodelle erprobt, in denen es weiterhin möglich sein wird, Gewinne mit den Krankenhäusern zu machen. Die Revolution von oben bleibt aus – sie muss weiterhin von unten erkämpft werden.